Самой распространенной доброкачественной опухолью у женщин в репродуктивном возрасте остается миома матки, занимающая второе место в структуре гинекологических заболеваний. В репродуктивном возрасте миома встречается у 30–35% пациенток, а при применении дополнительных методов обследования частота диагностики миомы возрастает до 77%. Первичное бесплодие выявляется у 20–25%, вторичное – у 35–50% пациенток с миомой матки, а частота невынашивания беременности в 2–3 раза выше по сравнению с женщинами без миомы.

Наблюдается устойчивая тенденция к «омоложению» миомы матки, кроме того, планирование и рождение детей происходит в более старшем возрасте, что обусловливает необходимость выполнения органосохраняющих операций с тем, чтобы сохранить или восстановить репродуктивную функцию у этого контингента женщин.

Проведение миомэктомии показано пациенткам с миомой матки, не реализовавшим свою репродуктивную функцию и/или желающим сохранить матку. Также миомэктомия показана пациенткам с бесплодием и невынашиванием беременности, у которых не выявили других причин указанных состояний, кроме миомы матки. Доказано, что проведение миомэктомии способствует в дальнейшем зачатию у ранее бесплодных женщин, улучшает течение и исходы беременности, в том числе наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

По данным разных исследований частота рецидива миомы матки в среднем составляет до 23%, при этом в 5% возникает необходимость проведения повторного оперативного вмешательства.

Специалисты ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России провели исследование, целью которого являлась оценка результатов лечения больных с миомой матки в сочетании с бесплодием с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе и выявление возможных факторов риска повторных неудач.

Первый этап исследования в отделении оперативной гинекологии включал обследование и хирургическое лечение 510 пациенток с миомой матки и бесплодием перед проведением программы ЭКО. Миомэктомия выполнялась различными доступами: лапароскопическим (ЛС) – у 250 больных, лапаротомным (ЛТ) – у 70, гистерорезектоскопическим (ГРС) – у 100, сочетанным доступом (ЛС и ГРС) – у 90 женщин.

Пациентки, включенные в исследование, проходили лечение от бесплодия методом ЭКО (ЭКО + интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида – ИКСИ) с контролируемой стимуляцией функции яичников и переносом в полость матки нативных эмбрионов или в цикле с переносом в полость матки ранее криоконсервированных эмбрионов (криопротокол). Стимуляция функции яичников выполнялась с использованием препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона и антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Триггер овуляции вводился при наличии лидирующих фолликулов диаметром 17 мм и более. В качестве триггера овуляции использовался препарат хорионического гонадотропина. Перенос 1 бластоцисты хорошего качества (по классификации D. Gardner и W. Schoolcraft) осуществляли на 5-е сутки после проведения трансвагинальной пункции яичников. При подъеме уровня хорионического гонадотропина в сыворотке крови через 14 дней после переноса эмбриона в полость матки регистрировали биохимическую беременность, а при визуализации плодного яйца в полости матки через 21 день после переноса эмбриона – клиническую беременность.

Анализ клинико-анамнестических данных и результатов инструментального обследования 510 пациенток с миомой матки и бесплодием показал, что средний возраст пациенток составил 36,2±5,68 года. Большинство пациенток (44,7%) относились к возрастной категории 31–40 лет.

Оперативные вмешательства в анамнезе по поводу различных гинекологических заболеваний отмечены у 92,7% из включенных в исследование 510 пациенток с миомой матки. Чаще всего (65%) отмечали наличие в анамнезе гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса. Операции по поводу миомы матки ранее уже перенесли 19,7% женщин: миомэктомия выполнена у 13% пациенток, эмболизация маточных артерий (ЭМА) – у 3,7%, фокусированная ультразвуковая (ФУЗ) аблация – у 2,9%.

Перед операцией всем пациенткам провели бимануальное влагалищное исследование и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, а также магнитно-резонансную томографию пациенткам с перенесенными ранее оперативными вмешательствами по поводу миомы матки (ЭМА, ФУЗ-аблация, миомэктомия). Размеры матки с узлами миомы колебались от 8 до 25 нед. беременности. У большинства пациенток (81%) – размер матки до 15 нед. условной беременности, у остальных пациенток (19%) – 16 нед. и более.

Показаниями к оперативному вмешательству у больных с миомой матки служили характерные клинические проявления заболевания: обильные (73,1%) и длительные (54,9%) менструации, боли в нижних отделах живота (39%), отмеченный рост миоматозных узлов (29,2%), большие размеры миоматозных узлов или матки (25,8%), в том числе в сочетании с нарушением функции тазовых органов (22,2%).

В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, направленная на профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, лечение анемии, симптоматическая терапия, физиотерапия, ранняя активизация больных. Серьезных осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Через 1 месяц после оперативного лечения пациентки приглашались на контрольный осмотр.

Результаты хирургического лечения (рецидив заболевания, реализация репродуктивной функции, течение беременности) отслеживались в сроке до 2 лет после миомэктомии.

За период наблюдения до 2 лет рецидивы миомы матки выявлены у 24,3% женщин, из них рецидивы миомы матки после лапаротомии – у 28,6%, после лапароскопии – у 23,6%, после гистерорезектоскопии – у 19% и при сочетанном эндоскопическом вмешательстве – у 28,8% пациенток, достоверно значимых различий по группам не были выявлены.

После проведения оперативного лечения и последующей программы ЭКО беременность наступила у 226 (44,3%) пациенток. В большинстве случаев беременности завершились родами (58,8%).

Был проведен анализ клинико-анамнестических данных и результатов лечения пациенток с 2 и более неэффективными попытками ВРТ в анамнезе, а также выявление возможных факторов риска повторных неудач ВРТ.

На основании проведенного исследования специалисты выделили следующие факторы риска повторных неудачных программ ВРТ в группе больных с миомой матки с 2 и более неэффективными попытками ВРТ в анамнезе:

- возраст старше 40 лет при проведении программы ЭКО;

- длительность бесплодия более 5 лет и наличие 3 и более неэффективных попыток ЭКО в анамнезе;

- наличие ранее перенесенных оперативных вмешательств, таких как ЭМА и ФУЗ-аблация миомы матки;

- субмукозная миома, наличие доминантного узла, расположенного близко к полости матки и наличие миоматозных узлов с признаками нарушения кровоснабжения;

- сочетание миомы матки с наружным генитальным эндометриозом и хроническим эндометритом.

Источник: Козаченко И.Ф., Смольникова В.Ю., Адамян Л.В. Результаты лечения бесплодия с использованием методов ВРТ у больных, перенесших миомэктомию: факторы риска повторных неудачных программ ВРТ // Гинекология. 2020 Т. 22, № 6. С. 44-49

https://doi.org/10.26442//20795696.2020.6.200491