Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) занимают лидирующую позицию в структуре причин материнской заболеваемости и смертности в развитых странах. Частота ВТЭО во время беременности составляет 2–5 на 1000 родов, что в 5 раз больше, чем в популяции. Повышенный риск связан как с физиологическими изменениями системы гемостаза, направленными на поддержание плацентарной перфузии и предотвращение патологической кровопотери в родах, так и с наличием у пациенток дополнительных факторов риска.

Факторы риска развития ВТЭО при беременности и в послеродовом периоде стратифицированы и представлены в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях. ВРТ относятся к группе потенциально обратимых факторов риска. В научной литературе широко обсуждается вопрос ассоциации циклов ЭКО с высокой частотой тромбозов. Механизм развития ВТЭО у пациенток данной группы малоизучен, известно лишь, что основой формирования гиперкоагуляционного состояния является воздействие сверхфизиологических доз половых стероидов.

Специалисты ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России провели проспективное сравнительное исследование, целью которого являлась оценка влияния стимуляции суперовуляции в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на показатели системы гемостаза.

В исследование были включены 68 пациенток, которые разделены на две группы: основная группа (n = 36) — пациентки с бесплодием, контрольная группа (n = 32) — здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста. Для стимуляции овуляции использовался протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Показатели системы гемостаза у пациенток основной группы определяли через 2 недели после переноса эмбрионов в полость матки, в контрольной группе — на 20–22-й день менструального цикла. В исследуемых группах оценивали параметры клоттинговых тестов исследования системы гемостаза, уровни D-димера (D-д) и фибрина-мономера (ФМ).

Результаты исследования подтвердили данные относительно повышения прокоагулянтного потенциала крови у пациенток в программах ВРТ. Известно, что длительную активацию гемостаза вызывают высокие уровни эстрогенов за счет увеличения синтеза в печени таких факторов, как фактор Виллебранда, факторы V, VIII и фибриноген, при одновременном снижении содержания антикоагулянтов — протеина С, S и антитромбина. Оказывая прямое влияние на тонус периферических сосудов, эстрогены способствуют замедлению тока крови и высвобождению из циркулирующих моноцитов тканевого фактора, активируя каскад коагуляции без явного повреждения стенок сосудов. Дополнительный вклад в повышение уровней факторов свертывания вносит введение хорионического гонадотропина. Вслед за такой активацией прокоагулянтных механизмов с задержкой на 2 дня запускаются фибринолитические процессы, пик активности которых достигается в течение недели.

Исследователи обнаружили отсутствие изменения параметров клоттинговых тестов исследования системы гемостаза и повышение уровней ФМ и D-д в циклах ЭКО. Увеличение концентрации ФМ оказалось более значимым, чем D-д. Возможно, это связано с низкой специфичностью теста, и повышенный уровень D-д может быть обусловлен такими патологическими состояниями, как сепсис, злокачественные новообразования, воспаление, оперативные вмешательства. Известно также о повышении его содержания у беременных женщин и о прямой связи со сроком гестации. ФМ — это промежуточный продукт на пути формирования фибрина, уровень которого не зависит от экстравазальных отложений последнего и не претерпевает значимых изменений во всех триместрах физиологически протекающей беременности. Однако он значительно возрастает при ВТЭО, что позволяет говорить о нем как о раннем и специфичном маркере тромботических эпизодов, в том числе и в период беременности.

Таким образом, в результате данного исследования было выявлено значительное повышение уровней фибрина-мономера (ФМ) и D-димера в программах ЭКО, что говорит о развитии гиперкоагуляционного состояния. Увеличение уровня ФМ оказалось более существенным, что позволяет рассматривать его как ранний и специфичный маркер фибринообразования. У пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием содержание ФМ было выше, чем у женщин, страдающих бесплодием иной этиологии, однако статистически значимые различия не были выявлены, что может быть обусловлено небольшим количеством обследуемых.

Авторы исследования считают, что требуется продолжение исследований с большим количеством участниц для решения вопроса о необходимости антикоагулянтной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Годзоева А.О., Зазерская И.Е., Власов В.С., Вавилова Т.В., Барт В.А. Особенности гемостаза у пациенток с бесплодием в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Доктор. Ру. 2021, № 20 (6), стр. 6–11.

DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-6-6-11