Предикторы невынашивания при многоплодной беременности

22-05-2020
 

Число женщин с многоплодием растет повсеместно, особенно в странах с высоким уровнем оказания медицинской помощи методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По данным зарубежных исследований, одна треть рождающихся двоен – результат применения ВРТ, поэтому в будущем можно ожидать рост количества многоплодных беременностей. Основная акушерская проблема таких беременностей – это проблема их вынашивания.

          Сотрудники Омского государственного медицинского университета и Алтайского краевого клинического перинатального центра провели ретроспективное наблюдательное исследование, цель которого состояла в определении предикторов невынашивания при многоплодной беременности для разработки профилактических мероприятий по развитию ранних преждевременных родов у данной группы пациенток.

          В этом исследовании приняли участие 154 пациентки с многоплодной беременностью, получавшие медицинскую помощь в Алтайском краевом клиническом перинатальном центре.

          Для оценки вероятности риска развития преждевременных родов в качестве возможных предикторов у исследуемых женщин рассмотрены 114 потенциальных факторов риска, из них 80 медико-социальных и 34 лабораторных показателя. Среди возможных факторов риска были изучены: 1) социальные факторы (возраст, семейное положение, образование, занятость, экономический статус, возраст мужа); 2) соматический анамнез (болезни эндокринной системы, нервной системы, системы кровообращения, инфекционные, психические заболевания, доброкачественные новообразования, болезни органов дыхания, органов пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой системы); 3) гинекологический и акушерский анамнез (менструальная функция, наличие бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза, патологии шейки матки, гормонозависимых заболеваний, операций на органах малого таза, паритет беременности и родов, течение и исходы предыдущих беременностей); 4) течение настоящей беременности (наличие прегравидарной подготовки, ВРТ, тип плаценты, кровомазание в первом триместре, острая респираторная вирусная инфекция во время беременности, бактериурия, истмико-цервикальная недостаточность и способы ее коррекции, данные УЗИ в первом, втором и третьем триместрах, показатели пренатального скрининга, нарушение микробиоценоза влагалища в первом, втором и третьем триместрах, наличие гестационного диабета, преэклампсии, задержки развития плода, анемии, вызванных беременностью отеков); 5) данные лабораторного обследования пациенток на амбулаторном этапе (общеклинические, биохимические, бактериологические тесты).

          Возрастной состав беременных с многоплодием в Алтайском краевом клиническом перинатальном центре колебался от 17 до 43 лет. Средний возраст составил 29,2 ± 1,7 лет. Каждая третья (37%) многоплодная беременность явилась результатом применения ВРТ. Гинекологический анамнез беременных с многоплодием представлен хроническим эндометритом (21,7%), перенесенными операциями на органах малого таза (операции на придатках) (18,8%), заболеваниями, сопровождающимися эндокринной дисфункцией (миома матки, эндометриоз, нарушения менструальной функции) (11,04%). В 64,3% случаях пациенткам с многоплодием предстояли повторные роды, причем каждая третья имела рубец на матке после кесарева сечения (27/99). При оценке соматического здоровья наиболее часто выявлялись хроническая артериальная гипертензия (40,3%), хронический пиелонефрит (20,1%) и ожирение (18,8%). У 39% женщин беременность наступила без прегравидарной подготовки.

          Среди всех вероятных предикторов риска преждевременных родов статистически значимо (p≤0,05) на преждевременные роды в первом триместре влияют следующие показатели: 1) наличие рубца на матке после кесарева сечения; 2) операции на органах малого таза в анамнезе (операции на яичниках); 3) отсутствие прегравидарной подготовки; 4) заболевания органов мочевыводящей системы; 5) отсутствие гестагенотерапии. Наибольшую значимость имеют «наличие рубца на матке после кесарева сечения» (р = 0,02) и «операции на органах малого таза в анамнезе» (р = 0,03), однако включение в модель только этих переменных дает очень низкий уровень распознавания преждевременных родов. Добавление в модель переменных «отсутствие прегравидарной подготовки» (р = 0,05), «заболевания органов мочевыводящей системы» (р = 0,05) и «отсутствие гестагенотерапии» (р = 0,057) позволило увеличить корректное распознавание преждевременных родов до 13,5%, общее распознавание − 76,0% (p = 0,007).

Во втором триместре модель прогноза преждевременных родов выстроена на основании следующих предикторов: 1) операции на органах малого таза в анамнезе (операции на яичниках) (p = 0,001); 2) отсутствие прегравидарной подготовки (p = 0,002); 3) наличие гормонозависимых заболеваний (миома матки) (p = 0,005); 4) наличие бесплодия (p = 0,02); 5) использование ВРТ (p = 0,02); 6) истмико-цервикальная недостаточность (p = 0,03); 7) монохориальный тип плацентации (p = 0,03). Эта модель обладает высоким уровнем прогностической значимости (p = 0,0001), корректное предсказание – 75,3%. Модель предсказывает 51,8% случаев преждевременных родов.

В третьем триместре прогностическая модель построена по следующим статистически значимым для прогноза переменным: 1) наличие гипертензивного синдрома (p = 0,008); 2) вагинит (p = 0,02); 3) гемодинамические нарушения в системе «мать – плацента – плод» (p = 0,03); 4) маловодие (р = 0,04). Данная модель имеет высокую прогностическую значимость (p = 0,043), корректное предсказание составляет 72,7%. Модель предсказывает 38,1% случаев преждевременных родов.

          В заключение авторы отметили, что комплексный подход к ведению беременных с многоплодием позволяет снизить число ранних преждевременных родов.

Источник: Баринов С. В., Белинина А. А., Колядо О. В., Молчанова И. В., Шкрет А. А., Степанов С. С. Предикторы невынашивания при многоплодной беременности // Медицинский совет. 2020. № 3. С. 144 – 150.